НАРЕДБА № 6 ОТ 3 НОЕМВРИ 2016 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "РЕВМАТОЛОГИЯ"
Издадена от Министерството на здравеопазването
Обн. ДВ. бр.93 от 23 Ноември 2016г.
Член единствен. С наредбата се утвърждава медицинският стандарт "Ревматология" съгласно приложението.
Преходни и Заключителни разпоредби
§ 1. Лечебните заведения, които към момента на влизане в сила на тази наредба осъществяват дейност по ревматология, са длъжни да приведат дейността си в съответствие с изискванията на наредбата в 12-месечен срок от влизането ѝ в сила.
§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.
§ 3. Указания по прилагането на наредбата се дават от министъра на здравеопазването.
§ 4. Стандартните и специфичните изисквания за оборудване и апаратура, определени в приложението към член единствен, ако не могат да бъдат осигурени за всяка структура, следва да бъдат осигурени в лечебното заведение в брой и по специфика, достатъчни за обезпечаване изпълнението на изискванията за компетентност и обем дейност на всяка от структурите от съответните нива на компетентност.
Приложение към член единствен

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "РЕВМАТОЛОГИЯ"
Глава първа
ОСНОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КЛИНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА СПЕЦИАЛНОСТ "РЕВМАТОЛОГИЯ"
Раздел І
Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната медицинска специалност "Ревматология"

1. Ревматологията е медицинска специалност с интердисциплинарни връзки за взаимодействие с други специалности в областта на профилактиката, диагностиката, лечението и рехабилитацията на заболяванията на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан.
2. Основна задача на медицинската специалност "Ревматология" е подобряване на здравето и качеството на живот на пациентите чрез превенция на заболяванията и ранна диагностика, ефективно лечение и рехабилитация на ревматичните заболявания.
3. Ревматичните заболявания включват следните основни групи заболявания:
3.1. Възпалителни ставни заболявания:
3.1.1. автоимунни: ревматоиден артрит, синдром на Фелти, синдром на Щил, ювенилен хроничен артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, артрити при хронични ентероколити (улцерозен колит, болест на Крон) и др.;
3.1.2. свързани с инфекция реактивни артрити: инфекциозни артрити (бактериални, вирусни, гъбични, паразитни), реактивни артрити (ревматизмус верус, синдром на Райтер - след ентероколитна или уро-генитална инфекция, след преболедуване от други инфекции и др.);
3.1.3. свързани с директна инфекция в ставите - инфекциозни артрити.
3.2. Системни заболявания на съединителната тъкан - системен лупус еритоматозус, системна склеродермия, полимиозит/дерматомиозит, системни васкулити, синдром на Сьогрен, припокриващи синдроми.
3.3. Заболявания, причинени от кристали - подагра, хондрокалциноза (апатитна и оксалатна болест) и др.
3.4. Дегенеративни ставни заболявания - първична и вторична остеоартроза.
3.5. Заболявания на извънставните меки тъкани - ентезопатии, тендинити, теносиновити, бурсити, периартрити, фасциити, апоневрозити, полимиалгиа ревматика, фибро-миалгичен синдром, паникулити, релапсиращ полихондрит, периодична болест и др.
3.6. Заболявания на костите - остеопороза (първична и вторична), остеомалация, алгодистрофия, асептични остеити (болест на Пейджет), остеонекрози и др.
3.7. При злокачествени тумори и свързани с тях ставни оплаквания - паранеопластични синдроми.
3.8. Ставни прояви в хода на неревматични заболявания - сепсис, туберкулоза, ендокринни и други заболявания.
3.9. Други ревматични заболявания - хипермобилен синдром, заболявания, свързани с недостатъчност на съединителната тъкан, болест на Марфан, болест на Елер-Данлос, остеогенезис имперфекта и др.
4. Основна цел на специализацията по ревматология е придобиването на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване на качествена медицинска дейност за постигане на очаквания терапевтичен ефект.

Раздел ІІ
Дефиниране на ключовите елементи на лечебно-диагностичните и профилактичните процеси в областта на ревматологията

1. Осъществявани дейности:
1.1. Промоция на здравето и профилактика на ревматичните заболявания:
1.1.1. Запознаване с рисковите фактори за развитие на ревматичните заболявания и възможностите за укрепване и подобряване на здравето, развитие на позитивни здравни характеристики и утвърждаване на положителни здравни навици и жизнени умения, в т. ч. здравословно хранене, двигателна активност, режим на труд и почивка и др.
1.1.2. Извършване на консултативни прегледи след насочване от лекар от първичната извънболнична медицинска помощ или друг лекар специалист на пациенти с установени рискови фактори за развитие на заболяване.
1.1.3. Дейности по национални или регионални здравни програми за профилактика и скрининг на заболявания.
1.2. Диагностично-лечебна дейност - диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични ревматични заболявания, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ:
1.2.1. снемане на анамнеза и провеждане на обстоен физикален преглед на пациента с функционална оценка на опорно-двигателния апарат;
1.2.2. поставяне на първична диагноза, определяне на диференциално-диагностичния план и необходимостта от прилагане на допълнителни диагностични методи;
1.2.3. провеждане на консервативно лечение на пациенти с ревматични заболявания и определяне на необходимостта от други лечебни и/или рехабилитационни мероприятия, в т.ч. оперативно лечение и лечение в специализирани структури по физикална и рехабилитционна медицина;
1.2.4. диагностициране и консервативно лечение на пациенти с остри и изострени хронични ревматични заболявания - осъществява се само в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ, в които се осъществява дейност по медицинската специалност ревматология;
1.2.5. консултиране с други специалисти при пациенти с ревматични заболявания със системни прояви и съмнение за комбиниране, съчетаване или припокриване на симптомите с тези на друго заболяване.
1.3. Диспансеризация на лица с ревматични заболявания съгласно наредбата по чл. 30, ал. 3 от Закона за здравето.
1.4. Медицинска експертиза.
2. Структури:
2.1. Лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ - амбулатории за специализирана медицинска помощ (индивидуални и групови практики по ревматология; медицински центрове, медико-дентални центрове и диагностично-консултативни центрове, в които осъществява дейност лекар с придобита специалност по ревматология).
2.2. Лечебни заведения за болнична помощ - с разкрити отделения/клиники, осъществяващи дейност по медицинската специалност "Ревматология".
3. Основни правила за взаимодействие между структурите по т. 2 при провеждане на лечението:
3.1. Общопрактикуващи лекари (ОПЛ) и лекари с придобита специалност, различна от "Ревматология", насочват пациенти със съмнение за ревматично заболяване или с доказани остри или изострени ревматични заболявания за консултация, амбулаторно лечение и преценка на необходимостта от болнично лечение към лекари с придобита специалност по ревматология от лечебни заведения по т. 2.1.
3.2. Когато при лечението на ревматично болните в извънболничната медицинска помощ не може да се постигне очакваният терапевтичен ефект, пациентите се насочват за хоспитализация.
3.3. Пациентите могат да постъпят за хоспитализация в специализирана болнична структура по ревматология на лечебно заведение за болнична помощ само след консултация и преценка от лекар с придобита специалност по ревматология, работещ в приемащото лечебно заведение.
3.4. При изписване от лечебно заведение за болнична помощ на пациент с ревматично заболяване се извършва оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т. ч.:
3.4.1. контролни прегледи в лечебното заведение;
3.4.2. продължаване на лечението;
3.4.3. рехабилитация;
3.4.4. амбулаторно наблюдение/диспансеризация.
3.5. След изписването на пациента от структурата по ревматология към съответното болнично лечебно заведение проследяването се осъществява от лекар с придобита специалност по ревматология от лечебни заведения за извънболнична помощ и ОПЛ.

Раздел ІІІ
Изисквания за професионална компетентност за практикуване на специалността "Ревматология" в лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ

1. За практикуване на специалността "Ревматология" е задължително лекарите, работещи в лечебните заведения за извънболнична помощ, да имат придобита специалност по ревматология.
2. В клиника/отделение по ревматология на лечебно заведение за болнична помощ:
2.1. Началникът на клиниката/отделението задължително трябва да има придобита специалност по ревматология.
2.2. Началникът на клиниката трябва да бъде хабилитирано лице.
2.3. Препоръчително е повече от половината работещи лекари в структурата да са с придобита специалност по ревматология.
2.4. Дейности в областта на ревматологията могат да осъществяват и лекари с придобита медицинска специалност, различна от ревматологията, лекари без специалност и специализанти по ревматология, но само под надзора и ръководството на специалист по ревматология.
3. Поддържането на квалификацията на специалистите по ревматология се гарантира с участие в системата за продължаващо медицинско обучение.

Раздел ІV
Гранични области на клиничната медицинска специалност "Ревматология"

1. Като интердисциплинарна медицинска специалност ревматологията има гранични и припокриващи се територии със следните медицински специалности: вътрешни болести, кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, нефрология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, ортопедия и травматология, клинична имунология, нервни болести, кожни и венерически болести, очни болести, лицево-челюстна хирургия, медицинска генетика и др.
2. В най-голяма степен ревматологията има общи гранични и интердисциплинарни аспекти със следните медицински специалности:
2.1. Ортопедия и травматология - при диагностицирането и лечението на дегенеративните и мекотъканните ставни заболявания и насочване за оперативно лечение.
2.2. Физикална и рехабилитационна медицина - през периода на активното лечение и на продължителното лечение на ревматично болните пациенти.
2.3. Клинична имунология - при диагностициране на системните и възпалителните ставни заболявания.
2.4. Нервни болести - при диагностициране и лечение на заболявания на гръбнака, болките в гърба и централно-мозъчни и периферни неврологични прояви на системните заболявания.
2.5. Ендокринология и болести на обмяната - при диагностициране и лечение на остеопорозата.
3. При наличието на клинични прояви, характерни за медицинските специалности по т. 2, в някои случаи се налага пациентите да се консултират със съответните специалисти по преценка на лекуващия ревматолог.
4. При пациенти с ревматични заболявания независимо от системните прояви цялостният лечебно-диагностичен процес се организира и контролира от лекуващия ревматолог по време на всички етапи на лечението.
5. След преценка на лекуващия ревматолог и консултиращия специалист, че водещо е друго, а не ревматичното заболяване, пациентът трябва да бъде насочен към съответно лечебно заведение за извънболнична помощ или към съответна клиника или отделение на болнично заведение и лечението да продължи под контрола на съответните специалисти в извънболничната или болничната медицинска помощ по тяхна преценка.

Глава втора
ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА СПЕЦИАЛНОСТ "РЕВМАТОЛОГИЯ"
Раздел І
Изисквания за осъществяване на дейност по специалността "Ревматология" в лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ - амбулатории за специализирана медицинска помощ по ревматология

1. Дейността по медицинската специалност "Ревматология" в амбулаториите за специализирана медицинска помощ се осъществява в самостоятелни или разкрити в рамките на лечебното заведение ревматологични кабинети.
2. Изисквания за ревматологичен кабинет. Състои се от:
2.1. Лекарски кабинет:
2.1.1. Дейности, извършвани от лекаря в лекарския кабинет - лекарят с придобита специалност по ревматология снема анамнеза, извършва преглед с физикален статус (в т.ч. функционална оценка на опорно-двигателния апарат), попълва медицински документи, назначава изследвания, определя лечение, извършва вътреставни и периставни терапевтични и диагностични манипулации, микроскопско изследване на синовиална течност, директно микроскопско изследване на синовиална течност за бактерии и други и обучение на пациента.
2.1.2. Обзавеждане - лекарският кабинет трябва да има мивка с течаща вода, лекарско бюро, столове, шкаф за документи, медицинска кушетка, масичка за извършване на манипулации и др.
2.1.3. Оборудване с апаратура, медицински изделия и лекарствени продукти в лекарския кабинет:
2.1.3.1. спешен шкаф с лекарствени продукти за овладяване на животозастрашаващи състояния, спринцовки и игли, инфузионни разтвори, дезинфектиращ разтвор за почистване на кожата; набор за овладяване на животозастрашаващи състояния;
2.1.3.2. ръстомер, кантар, мек шивашки метър, ъгломер, неврологично чукче, есмарх, бинтове, памук, бъбрековидно легенче, шпатули;
2.1.3.3. светлинен микроскоп с предметни стъкла;
2.1.3.4. апарат за електрокардиограми (ЕКГ);
2.1.3.5. апарат за измерване на артериално налягане;
2.1.3.6. компютър с принтер.
2.1.4.Медицински документи - амбулаторен журнал, рецепти, направления за назначаване на лабораторни и рентгенови изследвания и др.
2.2. Чакалня.
2.3. Санитарен възел.

Раздел ІІ
Изисквания за осъществяване на дейност по специалността "Ревматология" в лечебни заведения за болнична медицинска помощ. Нива на компетентност

А. В рамките на специалността "Ревматология" не се извършват дейности, които да обуславят съществуването на структури от първо ниво на компетентност.
Б. Клиника/отделение по ревматология от второ ниво на компетентност:
1. От второ ниво на компетентност по ревматология могат да бъдат клиники/отделения по ревматология в болници за активно лечение, които отговарят на следните изисквания:
1.1. Клиника/отделение по ревматология от второ ниво на компетентност се разкрива като самостоятелна структура в болници за активно лечение с най-малко 5 легла.
1.2. Отделение по ревматология от второ ниво на компетентност може да се разкрие и към клиника по вътрешни болести от най-малко второ ниво на компетентност и то трябва да е най-малко с 5 легла, доколкото медицинският стандарт по вътрешни болести допуска това и не въвежда други изисквания.
1.3. Дейност по ревматология, определена за извършване от структура по ревматология от второ ниво на компетентност, може да бъде осъществявана в клиника/отделение по вътрешни болести и без да се разкрива обособена структура (отделение/клиника) по ревматология по т. 1.1 и т. 1.2.
1.3.1. В случаите по т. 1.3 поне 5 легла от клиниката/отделението по вътрешни болести се определят за дейност по ревматология.
1.3.2. Броят на леглата по ревматология се посочва в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.
1.3.3. Не се допуска хоспитализиране на пациенти с неревматични заболявания на определените по т. 1.3.1 легла.
1.4. Болницата за активно лечение, в която има структура по ревматология от второ ниво на компетентност или се осъществява дейност по т. 1.3, трябва да:
1.4.1. разполага на територията си със собствено или осигурено по договор отделение по образна диагностика, в което има налични рентгенов апарат и компютърен томограф;
1.4.2. разполага със собствено или осигурено по договор отделение/клиника по физикална и рехабилитационна медицина на територията на населеното място;
1.4.3. разполага със собствена или осигурена по договор медико-диагностична лаборатория (микробиологична и клинична лаборатория), отговаряща на изискванията за най-малко второ ниво на компетентност, съгласно медицинските стандарти по микробиология и клинична лаборатория на територията на населеното място, като с договора се обезпечава задължително 24-часово осъществяване на медико-диагностичните дейности за нуждите на структурата по ревматология;
1.4.4. разполага със собствена или осигурена по договор имунологична лаборатория, отговаряща на изискванията за най-малко второ ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт по клинична имунология на територията на страната.
2. Структурата по ревматология трябва да разполага със:
2.1. диагностично-консултативен кабинет;
2.2. болнични стаи;
2.3. манипулационна;
2.4. ехографски кабинет;
2.5. кабинети за медицинския персонал;
2.6. столова;
2.7. кухненски бокс;
2.8. складови помещения, собствени или общи за лечебното заведение;
2.9. санитарни възли (включително баня) за пациенти и служители.
3. Оборудване:
3.1. за манипулационна - работни плотове, шкафове, кушетка, столове, спешен шкаф, хладилник, набор за овладяване на животозастрашаващи състояния и др.;
3.2. кислородни бутилки;
3.3. апарат за ЕКГ;
3.4. за ехографски кабинет - апарат, подходящ за изследване на стави.
4. В структурата по ревматология може да се осъществява и дейност по интензивни грижи, доколкото това не противоречи на медицинския стандарт в областта на анестезиологията и интензивното лечение, като при положение че посоченият стандарт не въвежда други изисквания, се осигуряват:
4.1. най-малко 4 легла с монитори за проследяване на основните жизнени показатели, аспиратор, апаратура за кардиоваскуларна ресукситация, перфузори или инфузионни помпи;
4.2. кислородна инсталация с изводи за кислород над болничните легла.
5. В структурата по ревматология от второ ниво на компетентност може да се извършва обучение на студенти и специализанти след положителна акредитационна оценка.
В. Клиника/отделение по ревматология от трето ниво на компетентност:
1. От трето ниво на компетентност по ревматология могат да бъдат клиники/отделения по ревматология в болници за активно лечение, които отговарят на следните изисквания:
1.1. Клиниката/отделението по ревматология от трето ниво на компетентност се разкрива като самостоятелна структура в болници за активно лечение. Отделение по ревматология от трето ниво на компетентност може да се разкрие и към клиника по вътрешни болести от трето ниво и то трябва да е най-малко с 5 легла.
1.2. Болницата за активно лечение, в която е разкрита структура по т. 1.1 по ревматология, трябва да:
1.2.1. разполага на територията си със собствено или осигурено по договор отделение по образна диагностика, в което има налични рентгенов апарат и компютърен томограф;
1.2.2. има осигурен достъп до ядрено-магнитен резонанс - собствен или по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място;
1.2.3. разполага със собствена или осигурена по договор на територията на населеното място клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина от най-малко второ ниво на компетентност по медицинския стандарт по физикална и рехабилитационна медицина;
1.2.4. разполага със собствена или осигурена по договор медико-диагностична лаборатория (микробиологична и клинична лаборатория), отговаряща на изискванията за най-малко второ ниво на компетентност, съгласно медицинските стандарти по микробиология и клинична лаборатория на територията на лечебното заведение с възможност за изследване на ставна течност - кристали, брой клетки, диференциално броене и др., като с договора се обезпечава задължително 24-часово осъществяване на медико-диагностичните дейности за нуждите на структурата по ревматология;
1.2.5. разполага със собствена или осигурена по договор имунологична лаборатория, отговаряща на изискванията за трето ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт по клинична имунология на територията на страната.
2. Структурата по ревматология трябва да отговаря на всички изисквания за структурите от второ ниво на компетентност, както и да разполага със:
2.1. манипулационна за вътреставни и периставни манипулации;
2.2. манипулационна за извършване на ставна биопсия, кожно-мускулна биопсия, лаваж на става и др.
3. В структурата по ревматология от трето ниво на компетентност може да се извършва обучение на студенти и специализанти след положителна акредитационна оценка.
Г. Клиники/отделения за продължително лечение в обхвата на медицинската специалност "Ревматология":
1. Дейности по продължително лечение в обхвата на медицинската специалност "Ревматология" могат да се осъществяват в клиники/отделения в болници за активно лечение/ продължително лечение/продължително лечение и рехабилитация, които отговарят на следните изисквания:
1.1. Клиниката/отделението за продължително лечение на пациенти с ревматични заболявания може да се разкрива като самостоятелна структура в болници за активно лечение/продължително лечение/продължително лечение и рехабилитация.
1.2. Отделение за продължително лечение на пациенти с ревматични заболявания може да се разкрие към клиника за продължително лечение с терапевтична насоченост и то трябва да е най-малко с 5 легла.
1.3. Дейности по продължително лечение на пациенти с ревматични заболявания могат да бъдат осъществявани в клиника/отделение за продължително лечение с терапевтична насоченост и без да се разкрива обособена структура, като поне 5 легла от клиниката/отделението са определени за продължително лечение на пациенти с ревматични заболявания.
1.4. Лечебните заведения, осъществяващи дейности по продължително лечение в обхвата на медицинската специалност "Ревматология", трябва да:
1.4.1. разполагат на територията си със собствена или осигурена по договор структура по образна диагностика, отговаряща на изискванията за най-малко първо ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт по образна диагностика;
1.4.2. разполагат на територията си със собствена или осигурена по договор структура по физикална и рехабилитационна медицина, отговаряща на изискванията за най-малко първо ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт по физикална и рехабилитационна медицина;
1.4.3. разполагат със собствена или осигурена по договор клинична лаборатория, отговаряща на изискванията за най-малко първо ниво на компетентност, на територията на населеното място.
2. Структурата за продължително лечение трябва да разполага със:
2.1. диагностично-консултативен кабинет;
2.2. болнични стаи;
2.3. манипулационна;
2.4. кабинети за медицинския персонал;
2.5. столова;
2.6. кухненски бокс;
2.7. складови помещения, собствени или общи за лечебното заведение;
2.8. санитарни възли (включително баня) за пациенти и служители.
3. Оборудване:
3.1. за манипулационна - работни плотове, шкафове, кушетка, столове, спешен шкаф, хладилник, набор за овладяване на животозастрашаващи състояния и др.;
3.2. кислородни бутилки;
3.3. апарат за ЕКГ.

Раздел III
Общи изисквания за работещите в структура по ревматология

1. Ревматологичен кабинет в амбулатория за извънболнична медицинска помощ.
1.1. Лекар с придобита специалност по ревматология:
1.1.1. Носи отговорност за медицинските дейности, които осъществява по отношение на пациента, от момента на първия преглед.
1.1.2. Определя изследванията, поставя диагнозата и провежда лечението до момента, в който пациентът бъде насочен за наблюдение към общопрактикуващия лекар или за хоспитализация в болница за активно лечение или за продължително лечение и/или рехабилитация.
1.2. Медицински специалист с професионална квалификация "Медицинска сестра":
1.2.1. Препоръчително е да е провеждано обучение в рамките на специализация или на продължаващо медицинско обучение, удостоверено със съответен документ.
1.2.2. Работи под контрола и ръководството на лекаря, като част от дейностите изпълнява самостоятелно в рамките на компетентностите си и задълженията, определени в длъжностната характеристика.
2. Болнична структура от второ и трето ниво на компетентност:
2.1. Медицински персонал - с образователно-квалификационна степен "магистър" по медицина.
2.1.1. Началник на структурата:
2.1.1.1. началникът на клиниката е с придобита специалност по ревматология и е хабилитирано лице;
2.1.1.2. началникът на отделението е с придобита специалност по ревматология;
2.1.1.3. дейността по ревматология в случаите по раздел II, част Б, т. 1.3 се организира и ръководи от лекар с придобита специалност по ревматология.
2.1.2. Лекари с придобита специалност по ревматология.
2.1.3. Лекари без придобита и с придобита друга медицинска специалност.
2.1.4. Лекари, зачислени за придобиване на специалност по ревматология.
2.1.5. Лекарите по т. 2.1.3 и 2.1.4 работят под ръководството и отговорността на началника на клиниката/отделението, съответно на лекаря по т. 2.1.1.3, и с помощта на лекар с придобита специалност по ревматология.
2.1.6. Препоръчително е над 50 % от всички работещи в отделението/осъществяващи дейността по раздел II, част Б, т. 1.3 лекари да бъдат с придобита специалност по ревматология.
2.1.7. Препоръчително е над 75 % от всички работещи в клиниката лекари да бъдат с придобита специалност по ревматология.
2.1.8. Числеността на лекарския състав трябва да гарантира нормално 24-часово функциониране на клиниката/отделението/осъществяването на дейността по ревматология в лечебните заведения за активно лечение.
2.1.8.1. В клиника/отделение от второ ниво на компетентност работят най-малко 4 лекари, от които най-малко 2 със специалност по ревматология.
2.1.8.2. В клиника/отделение от трето ниво работят най-малко 6 лекари, от които 4 със специалност по ревматология.
2.1.8.3. В случаите по раздел II, част Б, т. 1.3 дейността по ревматология от второ ниво на компетентност се осъществява от най-малко 4 лекари, от които най-малко 2 със специалност по ревматология. Допуска се лекарите без специалност по ревматология да осъществяват и други дейности в рамките на клиниката/отделението, към която е разкрита дейността.
2.2. Медицински специалисти по здравни грижи:
2.2.1. Старша медицинска сестра - 1 за клиника/отделение с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи".
2.2.2. Сестрински състав - оптимално е съотношението сестри : лекари - 2:1.
2.2.3. Препоръчително е наличието на професионален опит и/или да е проведено обучение в рамките на специализация или на продължаващо медицинско обучение, удостоверено със съответен документ.
2.2.4. Други длъжности:
2.2.4.1. препоръчително е наличието на медицински секретар със специалност от направление "Здравни грижи" и компютърна грамотност;
2.2.4.2. санитари;
2.2.4.3. друг помощен немедицински персонал в зависимост от организацията на работа.
3. Структура за продължително лечение:
3.1. Началник на структурата - лекар с придобита специалност по ревматология. В случаите по раздел II, част Г, т. 1.2 и 1.3 се определя лекар с придобита специалност по ревматология, който организира и ръководи дейността.
3.2. Минималният брой на работещите лекари е 2. Препоръчително е лекарите, които работят в структурата, да имат придобита специалност.
3.3. Специалисти по здравни грижи.
3.4. Препоръчително е медицинските специалисти по здравни грижи да имат професионален опит, както и да са провеждали обучение в рамките на специализация или продължаващо медицинско обучение, удостоверено със съответен документ.
3.5. Минималният брой на работещите медицински специалисти е 6.

Раздел ІV
Организация на работата в структура по ревматология

1. В ревматологичен кабинет на амбулатория за извънболнична медицинска помощ се извършват следните дейности:
1.1. Снемане на анамнеза и обстоен физикален статус на опорно-двигателния апарат, стандартен вътрешен статус, неврологичен статус.
1.2. Назначаване и интерпретация на лабораторни изследвания в обем за извънболнична медицинска помощ според съответните медицински стандарти - кръвна картина и биохимия, урина, имунология, микробиология и вирусология, анализ на данни от изследването на синовиалния пунктат и биопсии, анализ на данни от калциево-фосфорната обмяна, анализ на различните параметри на имунния отговор.
1.3. Анализ на инструментални изследвания - от конвенционална рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ставна ехография.
1.4. Анализ на резултатите от измервания на костната плътност с апарат за двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия.
1.5. Извършване на основни ставни и периставни манипулации, блокади.
1.6. Извършване при възможност на долориметрия, ставна ехография.
1.7. Изграждане на диференциално-диагностичен план и диагноза.
1.8. Изграждане на индивидуален лечебен план за отделния пациент.
1.9. Периодичен контрол на състоянието на пациента и корекции на лечението при нужда.
1.10. Осигуряване оказването на спешна медицинска помощ при необходимост.
1.11. Създаване на база данни и регистри съобразно нуждите на практиката и съответното ревматологично дружество.
1.12. Извършване на експертна дейност при освидетелстване на пациенти с ревматични проблеми и оценка на неработоспособността.
2. В структура от второ ниво на компетентност се извършват следните дейности:
2.1. Лечение на пациенти със следните заболявания: възпалителни ставни заболявания (ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, ревматизъм и болест на Райтер, както и други реактивни артрити), системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематодес, системна склеродермия, васкулити, полимиозит/дерматомиозит, припокриващи и автоинфламаторни синдроми), дегенеративни ставни заболявания (гонартроза, коксартроза, спондилартроза и др.), мекотъканен ревматизъм (бурсити, тендинити, фибромиалгия, полимиалгия ревматика), заболявания на костите (остеопороза, болест на Пейджет, алгодистрофия, асептични некрози), заболявания, причинени от кристали (подагра, пирофосфатна и апатитна болест), хипермобилен синдром и наследствени ревматични заболявания.
2.2. Извършване на лечебно-диагностична дейност, съобразена с актуалните постижения, препоръки и консенсуси на ревматологичната наука, Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) и Българското дружество по ревматология.
2.2.1. Снемане на ревматологична анамнеза и статус.
2.2.2. Назначаване на необходимите лабораторни, имунологични и инструментални изследвания.
2.2.3. Поставяне на диагноза и определяне на лечебен план.
2.2.4. Информиране на пациента и близките му за предстоящите процедури и вземане на необходимото писмено съгласие за изследване и лечение.
3. В структура от трето ниво на компетентност се извършват следните дейности:
3.1. Лекарят при наличие на нужната квалификация може да извършва:
3.1.1. ехографско изследване на опорно-двигателния апарат при лежащи и амбулаторни пациенти;
3.1.2. остеодензитометрия, разчитане на дензитометрии, консултиране и провеждане на лечението на пациентите с остеопороза;
3.1.3. ставни пункции с диагностична и лечебна цел, а също така и апликации върху периставните тъкани, локални инфилтрации и блокади;
3.1.4. паравертебрални и перидурални блокади, както и регионерен блок с дилцем;
3.1.5. контрастиране на ставите и извършване на химическа и изотопна синовиортеза;
3.1.6. лаваж на стави, синовиална и мускулна биопсия, а също и костна биопсия.
3.2. За дейностите по т. 3.1.1 - 3.1.6 лекарят с придобита специалност по ревматология придобива необходимия сертификат в рамките на продължаващото медицинско обучение.
3.3. Лекарят ревматолог извършва експертна дейност при някои пациенти при необходимост.
3.4. Лекарят ревматолог носи отговорност за медицинските дейности, които извършва по отношение на пациента от постъпването до изписването му. В деня на изписването на пациента се предоставя епикриза.
3.5. В структурата се осъществява и обучение на пациенти с различни ревматични заболявания.
3.6. В структурата по ревматология се контролират дейностите по:
3.6.1. непрекъснато обучение на служителите на клиниката/отделението;
3.6.2. поддържане изправността на апаратурата;
3.6.3. ефективно и безопасно провеждане на диагностичните манипулации;
3.6.4. проследяване състоянието на болните и изготвяне на регистри с база данни по съответните проблеми;
3.6.5. отчитане и анализ на извършената от служителите дейност;
3.6.6. снабдяване на структурата с необходимите медицински изделия и лекарствени продукти за лечение на ревматичните заболявания;
3.6.7. предприемане на мерки за предотвратяване на трансмисивни инфекции.
3.7. В клиниката/отделението се координират дейностите по:
3.7.1. оборудване с необходимата за дейността апаратура;
3.7.2. краткосрочно и дългосрочно планиране на дейностите на структурата;
3.7.3. взаимодействие на клиниката/отделението с другите структури на лечебното заведение и с други структури от други лечебни заведения;
3.7.4. разработване на научни теми по проблемите на ревматологичната патология, теория и практика.
4. Специфични дейности в структура от трето ниво на компетентност:
4.1. Лекарят при наличие на нужната квалификация може да извършва:
4.1.1. ставна ехография;
4.1.2. остеодензитометрия и анализ на резултатите;
4.1.3. ставна пункция и изследване на синовиална течност;
4.1.4. ставна пункция и прилагане на необходимия за лечението лекарствен продукт;
4.1.5. инфилтрации на околоставните структури и блокади с лечебна цел;
4.1.6. паравертебрални и перидурални апликации при дискова патология и други заболявания на гръбнака;
4.1.7. синовиална биопсия, костна биопсия, кожно-мускулна биопсия;
4.1.8. лаваж на стави;
4.1.9. артрография с последващо приложение на лекарствен продукт или друго лечебно средство, включително изотопни препарати;
4.1.10. регионерен блок;
4.1.11. вътреставно лечение с хиалуронати и друга вискосуплементация;
4.1.12. долориметрия и провеждане на когнитивни тестове;
4.1.13. провеждане на пулсни терапии с кортикостероиди, имуносупресори, поликлонални имуноглобулини, биологични средства, клетъчни продукти;
4.1.14. провеждане на инфузии с венозни бифосфонати при лечение на остеопороза.
4.2. Екипът на структурата участва активно в психологическата подготовка на пациентите при провежданите процедури.
4.3. В структурата се осъществява и:
4.3.1. лечение на пациенти с ревматични заболявания, насочени от отделенията по ревматология или специалисти ревматолози, представляващи труден диагностичен или лечебен проблем;
4.3.2. подбор и насочване на пациенти за оперативно лечение на ревматичните заболявания;
4.3.3. преценка и подбор на пациенти за синовиортеза (изотопна или химическа);
4.3.4. преценка и подбор на пациенти за лечение с пулсни терапии, венозни бифосфонати, биологични средства;
4.3.5. подбор на пациенти за биопсични изследвания;
4.3.6. подбор на пациенти за контрастиране на стави и вътреставно лечение с различни лекарствени продукти.
4.4. Лекарите, работещи в структурата по ревматология:
4.4.1. осъществяват консултации в други кляиники и отделения на лечебни заведения;
4.4.2. осъществяват консултативна помощ по проблемите на ревматичните заболявания.
4.5. В структурата може да се извършват още:
4.5.1. учебно-преподавателска работа на студенти, специализанти, докторанти, продължаващо медицинско обучение на лекари, медицински специалисти по здравни грижи, фармацевти и лекари по дентална медицина;
4.5.2. научноизследователска дейност в областта на ревматологията, включително проучване на нови диагностични и терапевтични методи и др., при спазване на приложимото законодателство.
4.6. Лекар с придобита специалност по ревматология в екип с медицинска сестра осъществява лечебно-диагностичния процес в структурата по ревматология, а именно:
4.6.1. Основни функции:
4.6.1.1. подбира и насочва към структурата пациентите, които се нуждаят от прецизиране на диагнозата, по-сложни манипулации и изследвания, от преоценка на терапевтичното поведение;
4.6.1.2. извършва консултации на пациенти от други отделения/клиники на лечебното заведение и от други лечебни заведения от цялата страна;
4.6.1.3. дава съвети на пациентите за правилно лечение;
4.6.1.4. носи отговорност за медицинските дейности, които осъществява по отношение на пациента от постъпването му до изписването му от лечебното заведение.
4.6.2. Допълнителни функции:
4.6.2.1. провежда обучението на студенти и специализанти;
4.6.2.2. ревматолозите (лекари и асистенти), работещи в клиника/отделение, могат да извършват научно-приложна дейност, в т. ч. да разработват научни теми, както и да участват в клинични проучвания, при спазване на приложимото законодателство.
4.6.3. Лекарят, работещ в клиника/отделение, носи отговорност за имуществото на структурата, правилното разходване на материали, медицински изделия, лекарствени продукти и за наличната апаратура съобразно правилата в лечебното заведение.
4.7. Медицинският специалист по здравни грижи има следните функции и задължения:
4.7.1. Основни функции и задължения:
4.7.1.1. активно участва в лечението на пациентите, като провежда назначените изследвания и лечебни манипулации;
4.7.1.2. активно участва в обучението на пациентите за промяна в начина им на живот съобразно нуждите на съответното заболяване;
4.7.1.3. следи състоянието на пациентите;
4.7.1.4. сигнализира и участва в овладяване на спешно състояние, когато такова възникне в структурата;
4.7.1.5. подготвя пациента и асистира при провеждането на манипулации;
4.7.1.6. поставя всички видове инжекции и инфузии, провеждани в структурата;
4.7.1.7. асистира на лекарите при провеждането на ставни пункции, биопсии, ехографии и други специализирани процедури;
4.7.1.8. носи отговорност за имуществото, правилното изразходване на лекарствените продукти и медицинските изделия, ползвани при лечението на болните, съобразно правилата в лечебното заведение.
4.8. Старшата медицинска сестра има следните функции и задължения:
4.8.1. Основни функции и задължения:
4.8.1.1. организира, ръководи и контролира трудовия процес на медицинските специалисти по здравни грижи и санитарите в клиниката/отделението;
4.8.1.2. разработва програма за повишаване на квалификацията на кадрите, за които отговаря;
4.8.1.3. подпомага началника на структурата при разработване на бизнес плана на структурата;
4.8.1.4. изписва, получава и контролира използването на всички лекарствени продукти и медицински изделия, необходими за дейността на клиниката/отделението;
4.8.1.5. изготвя периодични справки за изразходваните лекарствени продукти и медицински изделия и контролира разхода на скъпоструващите лекарствени продукти;
4.8.1.6. изработва графика за работата на медицинските специалисти и санитарите и отговаря за неговото изпълнение;
4.8.1.7. отговаря за санитарно-хигиенното състояние на клиниката/отделението.
4.8.2. Допълнителни и специфични функции и задължения:
4.8.2.1. осъществява взаимодействието между различните функционално обособени части на клиниката/отделението;
4.8.2.2. води архивната документация на пациентите;
4.8.2.3. отговаря за осигуряване на условията за работа на студентите и специализантите.
4.9. Клиниката/отделението по ревматология функционира в тясно сътрудничество с болничните структури и със структурите, които обслужват болницата по договор в областта на образната и изотопната диагностика, имунологията, микробиологията, физикалната и рехабилитационната медицина, ортопедията и травматологията, кардиологията, нервните болести и др.
5. В структура за продължително лечение се извършват следните дейности:
5.1. назначават се допълнителни диагностични изследвания, резултатите от които се интерпретират и сравняват с предходните;
5.2. определя се лечебен план във връзка със състоянието на пациента и процесите на продължително лечение;
5.3. отчита се ефектът от провеждащото се лекуване.

Глава трета
КРИТЕРИИ ЗА КАЧЕСТВО НА ИЗВЪРШВАНАТА ДЕЙНОСТ

1. В структурите по ревматология се събират, обработват и анализират следните данни:
1.1. показатели за извършена дейност - брой преминали пациенти, продължителност на лечението, използваемост и оборот на леглата, изход от лечението, смъртност и др.;
1.2. възникване на усложнения в резултат от диагностичните и лечебните дейности;
1.3. брой рехоспитализации на пациентите, лекувани в клиниката/отделението по ревматология, и причините за това;
1.4. информация по различни нозологични единици и видове лечение.
2. В структурите се изработват консенсуси за работа.
3. В структурите се проучва мнението на пациентите чрез провеждане на анкети, разглеждане и отчитане на получени жалби, сигнали, предложения и др.

Глава четвърта
СПЕЦИФИЧНИ ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ПАЦИЕНТИТЕ В СТРУКТУРИТЕ ПО РЕВМАТОЛОГИЯ

1. Пациентът с ревматично заболяване има право да бъде запознат с характера и същността на заболяването си, диагностичните методи, лечебните средства, прогнозата, евентуалните усложнения и съществуващите алтернативи.
1.1. Пациентът подписва информирано съгласие, че е запознат и е съгласен да се проведе предстоящото диагностично изясняване и лечение след информация от лекар и медицинска сестра относно:
1.1.1. предстоящи лабораторни тестове и инструментални изследвания, необходимостта и ползата от тяхното приложение, възможните рискове от усложнения и приноса им за поставяне на диагнозата и определяне на последващото лечение;
1.1.2. същността на заболяването, възможните рискове от обостряне и усложнения, както и настъпилите вече усложнения, необходимостта, същността, вида и възможните рискове и усложнения от лечението.
1.2. Пациентът има право да:
1.2.1. приеме или отхвърли предлаганите му изследвания и лечение;
1.2.2. бъде запознат с правилника за вътрешния ред на съответната структура по ревматология и на лечебното заведение, в което е разкрита тя;
1.2.3. бъде своевременно изследван и лекуван със съвременни методи и средства;
1.2.4. бъде гарантирана тайната на информацията за заболяването и състоянието му;
1.2.5. се възползва от подкрепата на семейството и близките си през целия период на болничното лечение;
1.2.6. поддържа връзка с живота извън болницата чрез осигуряване на телефон, радио, телевизия съгласно правилника за вътрешния ред в съответната структура по ревматология и на лечебното заведение, в което е разкрита тя;
1.2.7. получи добро болнично обслужване през периода на лечение и в случаите на близки до смъртта състояния.
1.3. Пациентът е длъжен да:
1.3.1. съдейства на лекуващите лекари и на помощния персонал за своевременно провеждане на изследванията и лечението;
1.3.2. спазва лекарските препоръки относно диетата и режима си;
1.3.3. спазва добра лична хигиена;
1.3.4. се отнася с нужното внимание и уважение към персонала на лечебното заведение;
1.3.5. осведомява лекуващия лекар, сестринския и лабораторния персонал за болестни състояния, представляващи риск за лечебния екип (СПИН, хепатит В и С, туберкулоза и др.);
1.3.6. спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в лечебното заведение, въведени с правилника за вътрешния ред на съответната структура по ревматология и на лечебното заведение, в което е разкрита тя;
1.3.7. провежда назначените процедури;
1.3.8. се съобразява и да зачита правата на другите болни в съответното лечебно заведение.
2. Хоспитализиран пациент в клиника или отделение по ревматология в болница за активно лечение се изписва при:
2.1. приключване на лечението;
2.2. възможност и/или необходимост от продължаване на лечението в амбулаторни условия или в болнични условия за продължително лечение и/или рехабилитация;
2.3. желание на пациента или на негов законен представител за преустановяване на лечението - само след като бъде запознат със съществуващите рискове от прекъсване на лечението;
2.4. груби нарушения на задълженията на пациента, определени за такива от правилника за вътрешния ред на съответната структура/съответното лечебно заведение.

Глава пета
СПЕЦИФИЧНИ УСЛОВИЯ, ОСИГУРЯВАЩИ ЗАЩИТА НА РАБОТЕЩИТЕ В СТРУКТУРИТЕ ПО РЕВМАТОЛОГИЯ

1. Здравна профилактика на работещите, която се осъществява при спазване на действащата нормативна уредба.
2. Създаване на здравословни и безопасни условия на труд и при необходимост - ползване на колективни и лични предпазни средства.
3. Юридическа защита чрез сключване на индивидуални и групови застраховки за професионален риск.