РЕШЕНИЕ № 1341 от 31.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8647/2018 г., VI о., докладчик председателя Милка Панчева

Oбн., ДВ, бр. 5 от 17.01.2020 г.
чл. 185 и сл. от АПК,
 Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), прието от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса,
 чл. 55, ал. 2, т. 2, 3, 3а, 4, 5, 6, 6а, 6б и 7 ЗЗО

  ————————————————————————————————

Върховният административен съд на Република България – шесто отделение, в съдебно заседание на пети ноември две хиляди и осемнадесета година в състав: председател: Милка Панчева, членове: Любомир Гайдов, Десислава Стоева, при секретар Мариана Салджиева и с участието на прокурора Илиана Стойкова изслуша докладваното от председателя Милка Панчева по адм. дело № 8647/2018 г.
Производство по чл. 185 и сл. от АПК.
Производството е по жалби на Българския лекарски съюз, Сдружение с нестопанска цел (СНЦ) "Център за защита на правата в здравеопазването" и Сдружение с нестопанска цел "Национално сдружение на частните болници" чрез пълномощниците им срещу Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), прието от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г. Излагат се съображения за нищожност и алтернативно за незаконосъобразност на решението на НС на НЗОК поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречия с материалния закон.
С Решение № 13422 от 8.12.2016 г. по адм. д. № 4993/2016 г. по описа на ВАС, тричленен състав на шесто отделение, са отхвърлени жалбите на Българския лекарски съюз, СНЦ "Център за защита на правата в здравеопазването" и СНЦ "Национално сдружение на частните болници" срещу решението на НС на НЗОК. С Решение № 8955 от 2.07.2018 г. по адм. д. № 3423/2017 г. Върховният административен съд, петчленен състав, е отменил Решение № 13422 от 8.12.2016 г. по адм. д. № 4993/2016 г. и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на съда при съобразяване на задължителните указания, дадени в мотивите на съдебното решение.
При новото разглеждане на делото жалбоподателите чрез пълномощниците си адв. Младенов, адв. Гурмева и адв. Николова поддържат първоначално депозираните жалби и аргументите в тях, без да сочат нови такива. Нямат нови доказателствени искания и не представят нови доказателства.
Ответникът – НС на НЗОК, чрез пълномощника си адв. Михайлов оспорва жалбите, като излага доводи за тяхната несъстоятелност. Прави искане жалбоподателите да конкретизират дали оспорват акта изцяло, или само отделни негови разпоредби и ако е така, кои разпоредби оспорват. Сочи, че актът е издаден от компетентен орган в рамките на предоставените му от Закона за здравното осигуряване правомощия. Претендира разноски.
Жалбоподателите уточняват, че оспорват акта изцяло, като се позовават на заключителната част от решението на ВАС, петчленен състав, където е посочено, че с обжалваното решение на НС на НЗОК не може да бъде заместен изцяло НРД, както това се е случило със самото решение. Неговото правно основание черпи своята правна сила на базата на правното основание, по силата на което се приема НРД. Извън рамката на пунктуално посочените нарушения в самото решение, то изцяло следва да бъде отменено като акт, който е насочен да постигне непризнат от правото и невложен в ЗЗО като резултат. Претендират изцяло отмяна на решението. Адв. Николова поддържа, че разпоредбите в така известното "служебно" НРД или решението на Надзорния съвет на НЗОК, текстовете се преплитат един в друг и на практика, отменяйки само една част от него, то губи своята стойност и правна сила, тъй като не може да бъде разделено на отделни части. Независимо, че в жалбата са посочили конкретни текстове от конкретни актове, които не са променени и не би следвало да бъдат променяни и да бъдат вкарани в текста на обжалваното решение на НС на НЗОК. Българският лекарски съюз поддържа, че решението на НС на НЗОК е нищожно в неговата цялост. Жалбоподателите претендират неговата нищожност или алтернативно незаконосъобразност, особено и поради развитието на преюдициалните такива дела и прогласяването за нищожна на Наредба № 2 от 2016 г., която по съдържание обхваща голяма част от процесния акт. Претендират разноски.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано становище за основателност на жалбите. Посочва, че едно от основанията за приемане на оспореното Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК е Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, издадена от министъра на здравеопазването (обн., ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г., изм. и доп., бр. 91 от 18.11.2016 г., в сила от 1.04.2017 г.) (Наредба № 2 от 2016 г.). С влязло в сила съдебно решение по адм. д. № 5798/2017 г. на Върховния административен съд е обявена нищожността на тази наредба изцяло. От друга страна, Наредба № 2 от 2016 г. е издадена на основание чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, която разпоредба е обявена за противоконституционна с Решение № 3 от 2016 г. на Конституционния съд на Република България, обнародвано на 15.03.2016 г., ДВ, бр. 20 от 2016 г. По тези съображения към датата на издаване на Наредба № 2 от 2016 г. и към датата на постановяване на оспореното решение на НС на НЗОК законовият текст, посочен като правно основание за издаването й и създаващ материална компетентност на издателя й, е бил отменен. Налице е основание за обявяване на нищожност на оспорения акт. Основателно е възражението на жалбоподателите, че Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК е издадено в противоречие с материалноправните разпоредби на закона – чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, предвиждащ, че в случаите по ал. 8 от същия член промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал. 2 те да се определят с решение на НС на НЗОК. Тоест, необходимо е да са налице изменения в съществуващото законодателство, които налагат определяне на нови или изменение на съществуващите изисквания в НРД за МД за 2015 г. В случая НС на НЗОК е излязъл извън делегираната му компетентност по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, според който с решението може само да се изменят или допълнят изначално съдържащите се разпоредби в НРД по чл. 55, ал. 2 от ЗЗО вследствие на промени в действащото законодателство.
При новото разглеждане на делото настоящият състав на ВАС, шесто отделение, следва да съобрази дадените указания в решението на касационния петчленен състав на ВАС.
Съгласно чл. 75, ал. 1 от АПК нормативните административни актове са подзаконови административни актове, които съдържат административноправни норми, отнасят се за неопределен и неограничен брой адресати и имат многократно правно действие, а съгласно ал. 2 нормативните административни актове се издават по прилагане на закон или подзаконов нормативен акт от по-висока степен. Предмет на оспорване е нормативен административен акт, чиято законосъобразност е обусловена от наличието на материалната компетентност на нейния издател, както и от спазването на изискуемата форма и на предвидения в чл. 77 и сл. от АПК процесуален ред. Съгласно чл. 76, ал. 1 от АПК нормативни административни актове се издават от изрично овластени от Конституцията или закон органи.
Обжалваното решение на НС на НЗОК е подзаконов нормативен акт, издаден на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В чл. 54, ал. 8 от ЗЗО е предвидено, че когато Националният рамков договор (НРД) за медицинските и съответно за денталните дейности не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Според чл. 54, ал. 9 ЗЗО, в приложимата му редакция (нова – ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм., ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.), в случаите по ал. 8, когато промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал. 2, те се определят с решение на Надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК.
Процесното решение на НС на НЗОК е прието именно в тази хипотеза, като в докладна записка от управителя на НЗОК (л. 23 по адм. д. № 4993/2016 г.) е посочено, че поради липсата на подписан Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. се налага НС на НЗОК да вземе решение в изпълнение на чл. 54, ал. 9 от ЗЗО.
Настоящият състав намира, че са налице предпоставки за обявяване на нищожност на оспореното в цялост решение на НС на НЗОК поради липсата на материална компетентност на административния орган за издаването му.
В уводната част на решението на НС на НЗОК и в приложените към преписката мотиви се посочва, че същото се издава във връзка с неприемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.) изисквания по чл. 55, ал. 2 ЗЗО. Поради това в преамбюла се посочва, че Надзорният съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) определя условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договори с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 3, 3а, 4, 5, 6, 6а, 6б и 7 ЗЗО.
Съгласно разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО, в приложимата й към момента на издаване на решението редакция – Чл. 55. (изм., ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) (2) "Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 4. критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване."
Видно от чл. 1, ал. 1 на Решение № НС-04-24-1 от 29 март 2016 г., предмет на същото са:
1. обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО; условията и редът за контрол по изпълнението на договорите и санкции при неизпълнение на договорите, за които в ЗЗО се предвижда, че са част от съдържанието на НРД, и които не се съдържат в НРД за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с промяна в действащото относимо законодателство – ЗИДЗЗО (обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г.; изм. и доп., бр. 48 от 27.06.2015 г.; бр. 72 от 18.09.2015 г., бр. 98 от 15.12.2015 г., в сила от 1.01.2016 г.); Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. (ЗБНЗОК за 2016 г.) (обн., ДВ, бр. 98 от 15.12.2015 г., в сила от 1.01.2016 г.); Закона за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения (ЗИДЗЛЗ) (ДВ, бр. 72 от 18.09.2015 г.);
2. медицинските дейности във връзка с промяна в действащото относимо законодателство – Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016 г.) (ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г. и отменяща Наредба № 11 от 2015 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК);
3. други условия по чл. 55, ал. 2, т. 1, 3, 4, 5, 6 и 7 ЗЗО във връзка с промяна в действащото относимо законодателство – Наредба № 2 от 2016 г. и други посочени в разпоредбата актове, както и условията и редът за съставяне на уникален идентификационен номер на здравноосигуреното лице – ЗОЛ (УИН на ЗОЛ), и процедурата по електронна автентификация на основание чл. 63, ал. 1, т. 1 ЗЗО и чл. 2, ал. 5 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Съобразявайки така посочения предмет на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г., следва да се вземе предвид, че с Решение № 3 от 8.03.2016 г. по конституционно дело № 6 от 2015 г., обн., ДВ, бр. 20 от 15 март 2016 г., на основание чл. 149, ал. 1, т. 2 и т. 4, предложение второ от Конституцията на Република България Конституционният съд обявява за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; изм. и доп., бр. 48 от 27 юни 2015 г.; последно изм., бр. 102 от 29 декември 2015 г.).
Съгласно чл. 45, ал. 1 от ЗЗО, в приложимата му към датата на издаване на решението на НС на НЗОК редакция, (1) (изм., ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания, 2. медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания, както и други видове медицинска помощ, изчерпателно изброени в разпоредбата.
В обявената за противоконституционна от Конституционния съд разпоредба на чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, залегнала и като основание на процесното решение на НС на НЗОК, е предвидено, че: "Чл. 45. …. (2) (изм., ДВ, бр. 107 от 2002 г., бр. 41 от 2009 г., в сила от 2.06.2009 г.; доп. – ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г., изм. – ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 7.08.2012 г.; изм., ДВ, бр. 48 от 2015 г., обявена за противоконституционна с РКС № 3 от 2016 г. – ДВ, бр. 20 от 2016 г.) Медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Пакетът е основен и допълнителен и се определя с наредба на министъра на здравеопазването, като се актуализира веднъж годишно, в срок до 31 октомври на съответната година."
Предвиденото в тази редакция на чл. 45, ал. 2 ЗЗО изменение на начина на оказване на медицинска помощ чрез разделяне и обособяване на пакети – основен и допълнителен, които да са определени с наредба на министъра на здравеопазването (Наредба № 2 от 2016 г. на министъра на здравеопазването, цитирана по-горе), е обявено за противоконституционно от Конституционния съд на Република България. Принципът на разделяне на оказваната медицинска помощ по чл. 45, ал. 2 ЗЗО е залегнал, доразвит и детайлизиран в Наредба № 2 от 2016 г. 
Следва също да бъде съобразено, че тази Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (в сила от 1.04.2016 г.), издадена от министъра на здравеопазването (обн., ДВ. бр. 24 от 29 март 2016 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 91 от 18 ноември 2016 г.; доп., ДВ, бр. 37 от 9 май 2017 г.; отм., ДВ, бр. 22 от 13 март 2018 г.), е била обявена за нищожна с Решение № 11779 от 5 октомври 2017 г. по адм. дело № 5798 от 2017 г. – ДВ, бр. 22 от 13 март 2018 г., в сила от 13.03.2018 г. В мотивите на това съдебно решение е посочено, че решението на Конституционния съд е обнародвано в ДВ, бр. 20 от 15 март 2016 г. Наредбата е издадена на 25 март 2016 г., съответно обнародвана на 29 март 2016 г. Следователно, към момента на издаването на подзаконовия нормативен акт и към момента на обнародването му разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО, посочена като правно основание за издаването му, е била обявена за противоконституционна. Разпоредбата спира да се прилага след обявяването й за противоконституционна (чл. 151, ал. 2, изр. трето от Конституцията на Република България), тъй като отмяната й е от изричната компетентност на органа, който е приел съответния нормативен акт.
Върховният административен съд е приел също, че е налице нарушение на императивната норма на чл. 12 от Закона за нормативните актове (ЗНА), тъй като с наредбата (Наредба № 2 от 2016 г.) която съставлява подзаконов нормативен акт, не може да се уреждат първични отношения извън уредените такива в закона. Това води до нищожност на нормативния акт поради липса на компетентност на неговия издател. Съдът е изложил аргументи, че компетентостта е властта, която законодателят е предоставил на органа да издаде един конкретен административен акт и чрез него да създаде или признае права, съответно да създаде задължения. Липсата на компетентност за издаване на конкретния административен акт значи, че издаденият акт не е носител на държавната власт и поради това държавата не го признава за правно значим. Съгласно чл. 12 ЗНА актът по прилагане на закон може да урежда само материята, за която е предвидено той да бъде издаден. Издаването на подзаконов нормативен акт, без да е налице делегация за това, обуславя нищожност на този акт.
Тричленният състав на ВАС в решението по адм. д. № 5798/2017 г. е съобразил също, че предвид диспозитива на решението на КС, с което се обявява нормата на чл. 45, ал. 2 от ЗЗО за противоконституционна в цялост (обн., ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 48 от 27 юни 2015 г.; последно изм., ДВ, бр. 102 от 29 декември 2015 г.), а не само в редакцията й преди измененията, обнародвани в ДВ, бр. 48 от 27 юни 2015г., доводите на ответника за възстановителния ефект на конституционното решение са ирелевантни. Наредба № 2 от 2016 г., цитирана по-горе, приета въз основа на обявена за противоконституционна норма, обуславяща липсата на правно основание и материална компетентост на издателя на акта, е обявена за нищожна на основание чл. 193, ал. 1, пр. 1 АПК. Тези изводи на ВАС по адм. д. № 5798/2017 г. се споделят като валидни и относими и към настоящото съдебно производство по оспорване на решението на НС на НЗОК, тъй като предметът му е тясно обвързан с правоотношенията и дейностите уредени (посочен като основание за издаването му), както и с обявената за нищожна Наредба № 2 от 2016 г. на министъра на здравеопазването, видно от чл. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 2016 г. на НС на НЗОК.
Нищожността на акта означава, че същият не поражда правни последици от самото му издаване, с оглед на което и процесното решение на НС на НЗОК се явява издадено на противоконституционно основание – обявената за противоконституционна разпоредба на чл. 45, ал. 2 ЗЗО и уредените с нея пакети за предоставяне на медицински услуги (основен и допълнителен), както и с нищожно основание и предмет – Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016 г.) (ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г.).
Според § 5 от заключителните разпоредби на Наредба № 2: § 5. Наредбата се издава на основание чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване и отменя Наредба № 11 от 2015 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ДВ, бр. 98 от 2015 г.).
В чл. 1 от Наредба № 2 е посочено, че: Основният пакет медицинска помощ, гарантиран от бюджета на Националната здравно- осигурителна каса, съдържа здравни дейности, услуги и стоки, определени по вид и обхват, по отделни медицински специалности, по заболявания или групи заболявания, съгласно приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12.
В уводната част на решението на НС на НЗОК се посочва относно приемането му, че е във връзка с промяна в действащото относимо законодателство – ЗИДЗЗО (обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г.; изм. и доп., бр. 48 от 27.06.2015 г.; бр. 72 от 18.09.2015 г.; бр. 98 от 15.12.2015 г., в сила от 1.01.2016 г.), като тази промяна е залегнала в чл. 45, ал. 2 ЗЗО (обявена за противоконституционна) и Наредба № 2 от 2016 г. (обявена за нищожна).
Решението на НС на НЗОК се оказва без основание и предмет поради обявената противоконституционност на разпоредбата на чл. 45 ЗЗО и обявяването на нищожността на Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и на условията и реда за съставяне на уникален идентификационен номер на ЗОЛ (УИН на ЗОЛ). Отменена е и процедурата по електронна автентификация на основание чл. 63, ал. 1, т. 1 ЗЗО и чл. 2, ал. 5 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, също предмет на решението на НС на НЗОК. Както е цитирал и петчленният касационен състав на ВАС по адм. д. № 3423/2017 г., към датата на постановяване на обжалваното съдебно решение е постановено решение по адм. д. № 5342/2016 г. на ВАС, с което е обявена за нищожна разпоредбата на чл. 2, ал. 5 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с ПМС № 119 от 2006 г. (обн., ДВ, бр. 45 от 2006 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 57 от 2007 г.; изм., ДВ, бр. 1 от 2009 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 5 и 53 от 2011 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 22 от 2016 г.), с текст: "На всяко здравноосигурено лице се генерира уникален идентификационен номер по чл. 63, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване посредством електронна автентификация. При всяко получаване на медицинска помощ лицето се автентификира чрез този номер, с което потвърждава оказаната му медицинска помощ."
В глава пета от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК са определени видовете медицинска помощ, закупувана в полза на НЗОК, както е определена с Наредба № 2 от 2016 г. като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно чл. 5, ал. 2 във връзка с ал. 1 от решението: "Чл. 5. (1) Националната здравноосигурителна каса закупува видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени, определени в решението. (2) Медицинската помощ по ал. 1 е определена с Наредба № 2 от 2016 г. като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК."
Съгласно чл. 6, ал. 1 от решението на НС на НЗОК медицинските дейности по чл. 1, ал. 1, т. 2 включват извънболнична медицинска помощ, която обхваща: 1. първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) съгласно приложение № 1 към чл. 1, ал. 1 на Наредба № 2 от 2016 г.; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), включваща: общомедицински дейности; специализирани медицински дейности (СМД) и високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) по специалности; специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ) и високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) по специалности съгласно приложение № 2 към чл. 1, ал. 1 на Наредба № 2 от 2016 г.
В ал. 2 на чл. 6 от решението е предвидено, че: "Медицинските дейности по чл. 1, ал. 1, т. 2 включват болнична медицинска помощ (БМП), която обхваща: а) амбулаторни процедури (АПр) по приложение № 7 към чл. 1, ал. 1 на Наредба № 2 от 2016 г.; б) клинични процедури (КПр) по приложение № 8 към чл. 1, ал. 1 от Наредба № 2 от 2016 г.; в) клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл. 1, ал. 1 от Наредба № 2 от 2016 г.".
Съгласно чл. 6, ал. 3 от решението: "(3) Медицинските дейности по чл. 1, ал. 1, т. 2 включват комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение (КДН) по приложение № 6 към чл. 1, ал. 1 на Наредба № 2 от 2016 г.".
Предвид така цитираните разпоредби се налага извод за основателност на възражението на жалбоподателите, че с решението на НС на НЗОК, тясно обвързано по съдържание и предмет с Наредба № 2 от 2016 г., също така се преуреждат правоотношения, уредени вече с още действащия НРД за МД за 2015 г., основания за което няма, тъй като не се сочат конкретно настъпилите законодателни промени. Например в решението на НС на НЗОК се съдържат глави, които уреждат наново правоотношенията и изискванията, свързани със: Изпълнители на медицинска помощ, Общи условия и ред за сключване на договорите за оказване на медицинска помощ, качества и достъпност на медицинската помощ, Права и задължения на изпълнителите на медицинска помощ, Документация и документооборот, Лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК, Условия и ред за оказване на различите видове помощ, Критерии за качество на изпълнението и прочие. Налице са и напълно нови разпоредби, несъществуващи в действащия НРД 2015 г., уреждащи отношения, за които също липсва и не е посочена от ответника настъпилата конкретна законодателна промяна, която да е основание за това. Надзорният съвет на НЗОК в случая урежда отношения, без да има предоставена нормотворческа компетентност.
Структурата и съдържанието на решението на НС на НЗОК в голяма степен дублира, преповтаря тази на все още действалата по време на приемането му НРД МД 2015 г., но и разширява, допълва и въвежда и детайлизира ред нови процедури и правила. Както правилно са отбелязали и жалбоподателите, законодателят не е предоставил такива широки правомощия на НС на НЗОК да урежда отново отношенията, уредени в ЗЗО и с националните рамкови договори, което води до извод за превишаване на кръга и рамките на материалноправна компетентност на органа, издал решението, без да има съответната делегирана компетентност.
Решението на НС на НЗОК като обем и брой на разпоредби надхвърля значително, в пъти обема на НРД МД 2015 г., без да се конкретизира ясно и изчерпателно основанието (фактическо и правно) за това. Както е посочил и жалбоподателят БЛС, в докладната на управителя на НЗОК и в доклада по проекта за решението липсват конкретни подробно изложени мотиви и обсъждане на фактическите и правните основания за приемане на всяка една от разпоредбите в решението на НС на НЗОК (респ. настъпилите законодателни промени, които налагат всяко едно от посочените изменения в процедури, изисквания, дейности и принципи, визирани в решението). Освен посочената обща формулировка за законодателни промени и цитираните няколко основни пункта в промените (разделянето на пакетите здравни дейности на основен и допълнителен, въвеждането на УИН и електронна автентификация и промените в реда за контрол на разходите по чл. 55, ал. 2 от ЗЗО), няма достатъчна конкретизация и обосновка на всяко едно от измененията, предвидени в решението. Липсват данни такава конкретизирана обосновка и задълбоченост да е постигната и във фазата на подготовката на акта и обществено обсъждане на проекта за решението.
Дори формално да са спазени основните процедурни изисквания за приемане на подзаконовия нормативен акт, няма задълбочена обосновка с мотиви (фактически и правни основания) за приемането на значителна част от разпоредбите в процесното решение на НС на НЗОК.
Обявената за нищожна Наредба № 2 от 2016 г. е тясно обвързана със съдържанието на решението на НС на НЗОК, като препратки към нея и приложенията й се съдържат в текста на цялото решение.
Поради взаимната си правна и фактическа свързаност с горецитираните обявени за противоконституционни и прогласени за нищожни разпоредби и актове без основание и предмет се оказват и посочените в т. 3 на ал. 1, чл. 1 от Решение № НС-04-24-1 от 29 март 2016 г., а именно: "3. други условия по чл. 55, ал. 2, т. 1, 3, 4, 5, 6 и 7 ЗЗО, приети във връзка с промяна в действащото относимо законодателство – Наредба № 2 от 2016 г., Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 2 от 2016 г. и др., както и условията и редът за съставяне на уникален идентификационен номер на ЗОЛ (УИН на ЗОЛ) и процедурата по електронна автентификация на основание чл. 63, ал. 1, т. 1 ЗЗО и чл. 2, ал. 5 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ."
Както е посочено от НС на НЗОК в мотивите към приложената в административната преписка таблица, отразяваща направените по проекта на решение на НС на НЗОК по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО предложения и становища от заинтересовани лица, постъпили в периода на публично обсъждане на проекта – от 15.03.2016 г. до 29.03.2016 г. (на л. 82 по адм. д. № 4993/2016 г. по описа на ВАС), по т. 1 от таблицата е посочено, че: "§ 44 от ПЗР на ЗЗО следва да се разглежда и тълкува в систематична обвързаност с останалите относими разпоредби от ЗЗО. Органът е посочил също, че поради неподписване на НРД за МД 2016 г. до 29.02.2016 г., следва да се приложат чл. 54, ал. 8 и 9 от ЗЗО, а именно: НС от НЗОК по предложение на управителя да определи с решение частта от необходимото съдържание на НРД за МД, спрямо която са настъпили промени в действащото законодателство; частта от НРД за МД 2015 г., незасегната от промени в законодателството, продължава действието си до подписване на нов НРД."
Административният орган посочва в същите мотиви към т. 1 от таблицата за предложения и становища, че: "Настъпилите законодателни промени в ЗЗО, както и относно гарантирания от бюджета на НЗОК пакет, са многобройни и съществени до степен, че засягат основно съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал. 2, т. 2, 3, 3а, 4 и 5 от ЗЗО. Решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО няма да замести НРД за МД в цялост, а в отделни негови части, засегнати от промените в законодателството. С оглед настъпилите законодателни промени де юре и де факто не е възможно системата да работи по досегашния ред."
Именно с оглед цитираното "основно" засягане на НРД на МД 2015 г. с обявяването на противоконституционността и нищожността на законодателните промени (законови и подзаконови разпоредби, посочени по-горе), въз основа на които е прието Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, и взаимната им цялостна обвързаност с правната уредба, създадена с решението, същото е изцяло нищожно, а не в отделни негови части.
Горното се налага като извод и поради водещата ключова роля на определените с обявената за противоконституционна разпоредба на чл. 45, ал. 2 ЗЗО пакети на основни и допълнителни медицински дейности, която има предопределящо и основополагащо значение за предоставянето на различните по вид медицински дейности и други основни и спомагателни медицински и други услуги и тяхната организация, изпълнение и контрол, уредени в цитираните подзаконови нормативни актове по чл. 1, ал. 2, т. 3 от решението на НС на НЗОК.
Налага се да бъде отчетено и съобразено принципното начало, въведено и изразено в мотивната част на решението на Конституционния съд на Република България, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2 от ЗЗО. Както е посочил Конституционният съд в Решение № 3 от 8 март 2016 г. по конституционно дело № 6 от 2015 г.:
"В редакцията преди извършеното изменение със ЗИД ЗЗО (ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.) разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО определя цялата медицинска помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15, като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, и делегира на министъра на здравеопазването определянето му с наредба. Легалното определение на понятието "основен" пакет по смисъла на Закона за здравното осигуряване в редакцията преди посоченото изменение се съдържа в § 1, т. 2 от допълнителните разпоредби на закона и представлява определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.
В оспорената разпоредба на чл. 45, ал. 2 ЗЗО след изменението й, извършено с § 10, т. 2 ЗИД ЗЗО (ДВ, бр. 48 от 2015 г.), в изречение първо думата "основен" е заличена, а в изречение второ се предвижда пакетът да е основен и допълнителен и да се определя с наредба на министъра на здравеопазването, която да се актуализира веднъж годишно в срок до 31 октомври на съответната година. Едновременно с това навсякъде в Закона за здравното осигуряване, включително и в § 1, т. 2 ДР ЗЗО, думата "основен" пред думата "пакет" е заличена, без да са дадени легални определения на новосъздадените "основен" и "допълнителен" пакет, които да дадат представа какво е същностното им съдържание и каква е разликата между тях. Както в оспорения чл. 45, ал. 2 ЗЗО, така и в целия закон не се съдържат разграничителните критерии между двата пакета, не е посочена разликата между тях, в кои случаи осигурените лица ще имат право да ползват дейности от медицинската помощ, включена в "основния" пакет, а в кои случаи ще "попадат" в "допълнителния" пакет, както и по какъв начин и при какви обстоятелства те ще преминават от единия пакет в другия. На практика чл. 45, ал. 2 ЗЗО дава само наименованията на новите пакети без уредба на съдържанието им. На законово ниво остава неясно какви ще бъдат последиците за осигурените лица."
Въз основа на обстоен анализ в решението на Конституционния съд е посочено също, че:
"Съществуващата в закона неяснота относно критериите за разграничение на пакетите и последиците от това предопределя и непълнотата на уредбата относно финансовото обезпечаване на медицинските дейности и особено за допълнителния пакет. Това води до затруднения на гражданите да се ориентират в уредбата и да упражняват правото си на здравно осигуряване и на изпълнителите на медицинска помощ, които трябва да прилагат пакетите. Пак в резултат от неяснотата на оспорената разпоредба искането на вносителите и част от становищата съдържат различни мнения и заключения, които изхождат от предположения относно разграничителните критерии между двата пакета медицинска помощ.
Правата на гражданите на достъпна медицинска помощ чрез здравно осигуряване и безплатно ползване на медицинско обслужване са основни конституционни права и са неотменими съгласно разпоредбата на чл. 57, ал. 1 от Конституцията, както вече се е произнесъл Конституционният съд с Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Правото на здравно осигуряване е основно право и това се определя от конституционната му уредба и от значението му за живота на гражданите (вж. Решение № 8 от 14.07.2012 г. по к. д. № 16 от 2011 г.)."
Според Конституционния съд:
"Правото на здравно осигуряване е уредено в чл. 52, ал. 1 от Конституцията, съгласно който гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Конституционната разпоредба изхожда от правото на здраве като основно право на гражданите, макар да не го формулира изрично, и предоставя уредбата на начина на здравно осигуряване, на видовете осигуряване, на размера на здравноосигурителната вноска, на осигурителната база, на осигурителния доход и на други правила да се уредят в закони. Законодателят преценява по целесъобразност каква система на здравно осигуряване да приеме и на какви принципи то ще се осъществява в съответствие с конституционните норми. Той може да даде едно или друго конкретно разрешение по целесъобразност, стига то да не е в несъответствие с принципите на Основния закон (вж. Решение № 10 от 13.09.2012 г. по к. д. № 15 от 2011 г.). Законодателят може по целесъобразност при задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакета, доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон. Установяването на условия и ред за заплащане на медицинската помощ по избор на пациента в никакъв случай не отменя и не накърнява основните конституционни права на гражданите, прокламирани с чл. 52, ал. 1 от Конституцията (в този смисъл Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията)."
С оглед така изложените тълкувания от Конституционния съд на Република България на основните начала за прилагане в нормо- творчеството, свързано с конституционното право на здравно осигуряване и достъпна медицинска помощ, се налага изводът, че с приемане на процесното решение на НС на НЗОК административният орган е излязъл извън законово предоставената му материалноправна компетентност, поради което същото е издадено без правно основание, с оглед на което е нищожно.
Нищожността на акта в неговата цялост, както и неговата липса на предмет, произтичат изначално от противоконституционността на разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО в съответната й редакция, с която е въведена законодателна промяна на начина на предоставяне на здравни услуги и медицинска помощ, както и от обявяването за нищожни на издадените въз основа на нея подзаконови нормативни актове – Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и условията и редът за съставяне на уникален идентификационен номер на ЗОЛ (УИН на ЗОЛ) и процедурата по електронна автентификация на основание чл. 63, ал. 1, т. 1 ЗЗО и чл. 2, ал. 5 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Както се посочи по-горе, решението на НС на НЗОК е издадено на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване. Следователно, за да е налице основание за приемане на решение от НС на НЗОК, трябва едновременно да са налице и двете предпоставки – да не е приет НРД за съответната година и да са настъпили законодателни промени в законодателството, уреждащо здравното осигуряване, които да налагат приемане на разпоредби по прилагането им с решение от НС на НЗОК. В случая става дума за конкретни законодателни промени, въведени с точно определени законови разпоредби, относно конкретни правоотношения. Както с основание са възразили жалбоподателите, в случая с издаването на решение от НС на НЗОК не се касае за преиздаване на НРД, тъй като това е извън правомощията на НС на НЗОК. Видно и от уводната част на решението на НС на НЗОК, където общо и неконкретно се посочва от административния орган, че са настъпили промени в действащото законодателство, без да се конкретизират актове и разпоредбите, за които е настъпила промяна, но не се конкретизира как тази промяна налага издаване на решение от НС на НЗОК и в какво точно ще се изрази тя. От друга страна, в преамбюла е посочено, че с решението се преурежда широк спектър от дейности – например като условия, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договори с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 3, 3а, 4, 5, 6, 6а, 6б и 7 ЗЗО. Тези така общо формулирани дейности обхващат и засягат твърде широк кръг от обществени отношения, подлежащи на законодателно уреждане, както е предвидено в Конституцията на РБ, ЗЗО и други законови и подзаконови нормативни актове и не на последно място с Национален рамков договор, но са извън предоставената материална компетентност на НС на НЗОК, поради което уреждането им с Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. води до неговата нищожност. Съответно, имайки този най-фундаментален порок от момента на създаването си, актът като нищожен не е породил правните си последици от самото му издаване.
Предвид изхода на спора на жалбоподателите следва да се присъдят разноски по делото, поискани своевременно в първоинстанционното производство, както следва: за СНЦ "Център за защита на правата в здравеопазването" – 410 лв. (10 лв. държавна такса и 400 лв. за адвокатско възнаграждение), и за СНЦ "Национално сдружение на частните болници" – 410 лв. (10 лв. държавна такса и 400 лв. за адвокатско възнаграждение). Предвид фактическата и правна сложност на спора съдът намира, че не е налице прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение за пълномощниците им в размер на по 400 лв. за всеки от двамата жалбоподатели. За Българския лекарски съюз разноските, които следва да се присъдят, са в размер на общо 50 лв., от които: държавна такса – 10 лв., и такса публикация в "Държавен вестник" – 40 лв.
Водим от изложените мотиви, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,
РЕШИ:
ОБЯВЯВА нищожността на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване, издадено от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Българския лекарски съюз – юридическо лице със седалище в София, сумата от 50 (петдесет) лв. разноски по делото.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на СНЦ "Център за защита на правата в здравеопазването" – София, разноски по делото в размер на 410 (четиристотин и десет) лв.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на СНЦ "Национално сдружение на частните болници" – София, разноски по делото в размер на 410 (четиристотин и десет) лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред петчленен състав на Върховния административен съд.