ДО ДИРЕКТОРА НА 
РЗОК - .......................

УВЕДОМЛЕНИЕ
от .................................................................................... ЕГН (ЕНЧ) ...................................
в качеството на: здравноосигурено лице; родител на малолетно лице; настойник; пълномощник
(подчертава се съответното качество)

постоянен адрес: ...................................................................................................................
данни от документа за самоличност ...................................................................................
телефон за връзка ..................................................................................................................
на .................................................................................... ЕГН (ЕНЧ) ....................................
(име на малолетното лице; лицето под настойничество; упълномощителя)

постоянен адрес: ...................................................................................................................
данни от документа за самоличност ...................................................................................
телефон за връзка ..................................................................................................................
със съгласието на родител/попечител
(подчертава се съответното качество)
ЕГН (ЕНЧ) ................................................................................................................................
постоянен адрес: .......................................................................................................................
телефон за връзка .....................................................................................................................

УВАЖАЕМИ/А Г-Н/Г-ЖО ДИРЕКТОР,
Уведомявам Ви, че издадената Европейска здравноосигурителна карта
с № ..........................................................................................................................
на лицето ................................................................................................................
следва да се обяви за невалидна поради:
 загубване 		 кражба 		 унищожаване
 	 	 
Вид осигурен:	 	 
- наето лице				
- самостоятелно заето лице		
- пенсионер				
	вид на пенсията ............................................................................................
(за осигурителен стаж и възраст; за инвалидност)
- безработен				
- трансграничен работник		
- учащ/студент			
- .....................................................................................................................................	 

Дата: ........................... 				Подпис: ............................... 
гр. ................................ 	 

 							Подпис: ................................ 
(родител на непълнолетно лице; настойник; попечител) 

Защита на личните данни: НЗОК събира, обработва и съхранява Вашите лични данни прозрачно, законосъобразно и добросъвестно. Правните основания, които ползваме за обработване на Вашите лични данни, са чл. 6, пар.1, б.“в“ и б. „д“ и чл.9, пар. 2, б. „з“ от Регламент (ЕС) 2016/679 във връзка с чл.80в, т.1 от Закона за здравното осигуряване.
Моля, запознайте се с пълния текст на нашето Уведомление за поверително третиране на личните данни и научете повече за Вашите права, като субекти на данни на адрес: https://www.nhif.bg/page/1869