Документи, които задължително се представят от заявителя при кандидатстване за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС:
 
ОБРАЗЦИ НА ДОКУМЕНТИ:

- Искане за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС

- Декларация при кандидатстване на осигурени лица за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС /съгласно чл. 20, ал. 4, т. 3 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г./

- Уведомление за обработване на лични данни

 Документи, които е необходимо да се приложат към попълненото искане:

1. Копие от документ за самоличност на лицето, което ще ползва здравната услуга (копие от паспорт – в случаите, когато услугата ще се ползва от малолетно лице) – саморъчно заверено с гриф „Вярно с оригинала“ и гриф „съгласен/а съм с направеното копие“;
 
2. Пълномощно, в което е посочено изрично, че пълномощникът се упълномощава да подава искане и необходимите документи в НЗОК за получаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване – при подаване на искането от пълномощник;
 
3. Копие от документ, удостоверяващ качеството на родител/настойник/попечител или лице, при което детето е настанено по съдебен ред (копие на акт за раждане /документ за учредено настойничество или попечителство) – саморъчно заверено с гриф „Вярно с оригинала“;
 
4. Медицинска документация, удостоверяваща заболяването и поставената диагноза (епикризи от проведено лечение – в случай, че има такова, медицински становища, заключение (препоръки) от медицински специалисти, обосноваващи необходимостта от лечението и др.) и план за лечение от чуждо лечебно заведение с вид на здравната услуга и дата на прием;

5. Декларация по образец, съгл. чл. 20, ал. 4, т. 3 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г.;
 
6. Уведомление за обработване на лични данни
 
Всички документи, свързани с искането се представят на български език в оригинал или копие. В случай, че са представени документи и на чужд език, същите следва да бъдат придружени с официален превод на български език.
 

Документи, които задължително се представят от заявителя при кандидатстване за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за медицински изделия, заплащани по реда на Наредба № 2 от 2019 г., във връзка с издадено предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС (отнася се само за здравноосигурени лица до 18 годишна възраст, които са получили предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС):
 
ОБРАЗЦИ НА ДОКУМЕНТИ:

- Искане за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за медицински изделия, заплащани по реда на Наредба № 2 от 2019 г., във връзка с издадено предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС

- Декларация при кандидатстване на осигурени лица за последващо възстановяване на разходи за медицински изделия, заплащани по реда на Наредба № 2 от 2019 г., във връзка с издадено предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС /съгласно чл. 20, ал. 4а, т. 5 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г./

- Уведомление за обработване на лични данни

Документи, които е необходимо да се приложат към попълненото искане:

1. Копие от документ, удостоверяващ качеството на родител/настойник/попечител или лице, при което детето е настанено по съдебен ред (копие на акт за раждане /документ за учредено настойничество или попечителство) – саморъчно заверено с гриф „Вярно с оригинала“;
 
2. Медицинска документация, издадена не повече от 2 месеца преди подаване на искането, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза, проведеното до момента на подаване на искането лечение и комплексен план за лечение, включващ необходимостта от прилагане на медицинското изделие, за което се иска предварително разрешение за възстановяване на разходите (епикризи, изследвания заключения, становища, мнения, препоръки и/или др.)
 
3. Официален документ (оферта) от лечебно заведение в чужбина, с посочени вид и стойност на медицинското изделие, и техническа спецификация (при възможност);
 
4. Информация от лечебното заведение в чужбина относно: а) наличие на стикер на медицинското изделие или липсата на такъв; б) възможност за предоставяне на стикер на медицинското изделие;
 
5. Пълномощно, в което е посочено изрично, че пълномощникът се упълномощава да подава искане и необходимите документи в НЗОК за получаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване – при подаване на искането от пълномощник;
 
6. Копие на издадено от управителя на НЗОК предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в ЕС;
 
7. Декларация по образец, съгл. чл. 20, ал. 4а, т. 5 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г.;
 
8. Уведомление за обработване на лични данни.
 
Всички документи, свързани с искането се представят на български език в оригинал или копие. В случай, че са представени документи и на чужд език, същите следва да бъдат придружени с официален превод на български език.